國立臺北護理健康大學校內獎助學金申請表


一、請選擇個人所符合申請資格之獎學金進行申請，並依各項獎助學金要求檢附證明文件。
二、各欄位不得空白。
三、「導師推薦函」將由系統統一發送電子郵件通知予各導師進行線上填寫，請同學勿再請導師進行紙本推薦之撰寫。
四、存摺封面影本(A4紙張印製，勿剪裁)。

系所級別 系/所　　　 技/研究所　　　 年級　　　 班　　　
姓名 手機號碼 身份證字號
學號 E-MAIL

申請之獎學金名稱（請務必點選其中一個，否則申請無效）：
家境清寒助學金
清寒僑生助學金
紀念徐藹諸校長獎助學金
陸雲峨老師獎學金
雷永和先生紀念獎助學金
劉瑞恒先生紀念獎助學金
無正職研究生獎助學金
王紹新董事長清寒安心就學獎助學金
紀念馬章壯華女士優秀清寒學生獎學金
紀念劉慧蘭女士優秀清寒學生獎學金
鍾源德教授暨蔣蘊芝教授獎助學金

成績 學業成績 操行成績 請補充說明助學需求及家中特殊狀況，請輸入10∼100個中文字：
上學期
下學期(免填)
總平均 (沒有成績者，請保留0.....)
全戶人口數：人　 全戶有經濟能力：人
全戶就學人數： 公立大專校院人　　　　　　 高中高職人
（含申請者）　 私立大專校院人　　　　　　 國中以下人
全戶家庭年所得 40萬以下 40萬∼70萬 70萬∼114萬 114萬以上
家庭狀況 低收入戶 中低收入戶 特殊境遇家庭 符合弱勢助學金申請資格者 原住民 村里長以上清寒證明 身心障礙/重大傷病 其他
單親家庭 是 雙歿 單歿 離異/失聯
否
身心障礙 是 重度或極重度 中度 輕度
否 		助學貸款 是
否
本學期已領取校外獎補助者（若有獲獎，請以”總額”填寫下列問題）
本學期未曾獲獎
● 本學期獲獎總金額： 5000元以下 5001元~10000元 10001元~20000元 20001元以上
　 獲獎單位： (書卷獎不含在內)
清寒助學金-繳附證明文件
低收入戶證明 天災或意外證明 全戶戶籍謄本(三個月內)
中低收入戶證明 監護人失業救濟金證明 成績單
特殊境遇家庭證明 符合弱勢助學金資格者 重大傷病卡
村里長以上清寒證明 原住民證明 身心障礙手冊影本
存摺封面影本 銀行：
選擇銀行或郵局之後，請再輸入存摺帳號： (數字半型，請勿空格或使用其他特殊符號，例如 - ；如為郵局帳號共14碼。)

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